近日，上海市浦东新区应急管理局公布《上海广线”物体打击死亡事故调查报告》。

  报告显示：2023年7月26日14时左右，在上海市浦东新区金皖路67号上海广真实业发展有限公司临时堆场内，发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

  1.广线日;统一社会信用代码：78A；住所：上海市青浦区工业园区郏一工业区7号3幢1层F区142室；法定代表人：黄亚梅；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；营业范围：销售建材、通讯设备、电脑软硬件、苗木，计算机、机电设施租赁，物业管理，市政设施建设工程，建筑装饰工程，绿化工程，建筑施工劳务，地基与基础工程。

  2.上海金桥出口加工区开发股份有限公司（以下简称“金桥股份”），成立于1993年10月7日；统一社会信用代码：592；住所：中国（上海）自由贸易试验区新金桥路28号；法定代表人：王颖；公司类型：股份有限公司(中外合资、上市) 。营业范围：一般项目：在依法取得的地块上从事房地产开发、经营、销售、出租和中介（含侨汇、外汇房）；物业管理；停车场（库）经营管理；市政基础设施建设；工程承包和建筑装潢；保税仓库；仓储运输、服装、家电、办公用品、日用百货的批发；娱乐业、餐饮旅馆业（仅限分支机构）、出租车；转口贸易和各类咨询。

  3.上海建工四建集团有限公司（以下简称“建工四建”），成立于1993年6月9日；统一社会信用代码：27T；住所：中国（上海）自由贸易试验区耀华路251号；法定代表人：沈军；公司类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)。营业范围：建设工程设计；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动；消防设施工程项目施工；施工专业作业；公路管理与养护；道路货物运输（不含危险货物）；城市建筑垃圾处置（清运）；餐饮服务。 机电设施安装（包括电梯、行车、锅炉、水电、通风），建筑机械、设备及车辆维修保养、租赁，金属结构件产销、维修及租赁，建筑材料、金属材料、机电设施及零配件的销售，普通货物仓储服务。

  4.上海鸿融建设发展有限公司（以下简称“鸿融公司”），成立于2013年12月17日；统一社会信用代码：92Y；住所：上海市崇明区堡镇南路58号34幢B区2楼211-1室；法定代表人：黄亚梅；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。营业范围：许可项目：各类工程建设活动；一般项目：专业设计服务，商务信息咨询，自有设备租赁，建材、苗木、五金交电、机电设施、电子科技类产品的销售。

  1.2023年3月，广真公司购买了鸿融公司的旧模板方木，约定广真公司负责产品的运输，鸿融公司负责产品的装车，双方未签订协议。

  2.2023年6月，广真公司联系到了自然人代某敏（货车驾驶员），双方口头约定了模板运输业务，具体为：代某敏按照广真公司指派前往鸿融公司取货，并运送至指定堆场，运输费用1100元/天（一天至少运送五次），约定货物的绑扎和解绑由代某敏负责，卸货由广真公司负责，双方未签订书面合同或协议。

  1.涉事堆场业主单位为金桥股份，2012年至2019年底，因该场地区域为金桥现代产业服务园二期项目（OP2项目）建设工地，金桥股份将项目红线外相邻的涉事堆场所在地块交给建工四建用于搭建大临设施（项目部、宿舍等），双方未签订用地协议。

  2.2019年底OP2项目整体的结构完成后，OP2项目项目部撤出，建工四建为了继续完成原建设合同中约定的建筑维保后续工作，保留了部分大临设施场地（包含涉事堆场所在地块），供项目劳务单位上海裕琴建设工程有限公司（以下简称：裕琴公司）使用，其余地块移交给了金桥股份，双方办理了移交手续。建工四建安排了原OP2项目部夏永州负责与裕琴公司对接管理。

  3.2023年6月1日，广真公司经人介绍联系到建工四建OP2项目部夏永州，提出暂时租赁涉事堆场用于堆放模板，建工四建项目部将涉事堆场出租给了广真公司，双方签订了《临时场地租赁协议》和《安全管理协议》，租赁期限为2023年6月3日至2023年8月25日。

  2023年7月26日，代某敏根据广真公司的安排，驾驶货车运送一批旧模板至金皖路67号模板临时堆场。13时30分左右，代某敏驾驶货车从堆场东北侧混凝土道路左转进堆场时，货车右后轮陷进路面，不能驶出。代某敏向庞乃发提出就地卸货，庞乃发见车身已倾斜，拒绝上车卸货，随后离开现场。13时50分左右，庞乃发听到物体跌落的声音，前往查看，发现代某敏瘫坐在地上，上身前倾，头部垂至地面，庞乃发随即打电线时左右，杜围垦赶到现场并拨打了“120”，“120”到场后确定代某敏已死亡，杜围垦随后拨打“110”报警。

  1.事发现场位于广线号的临时堆场内，现场见一辆解放牌重型栏板货车，外廓尺寸约9米*2.5米*3米，空车总质量1.6吨，车牌号为沪ER9071（图1）。

  2.堆场、货车所在道路均为混凝土表面，堆场地面高出路面约0.13米（图2）。货车左前轮压在堆场地面，右后轮陷入路面约0.18米（图3），其余两轮在路面上，货车整体向右侧倾斜。货车右后轮内侧地面铺有两块旧模板（图4），移车后路面见凹陷一处，即事发时右后轮所陷位置。混凝土路面有多处开裂（图5）。

  3.货车上共运载模板11捆，每捆用两条塑料打包带在两端捆扎，装车后的模板捆用绳子绑扎固定，上下捆间垫有方木，货物最高点距地面约3.2米。车右侧近车尾位置，距车约2米处见旧模板1捆，尺寸为1.8米*1.2米*0.9米，重量约500千克，模板捆东侧约0.5米处见血迹一处（图6）。

  根据复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定意见书（复医[2023]病鉴字第541号）的鉴定意见：代某敏死因符合压砸致颅脑损伤及胸部闭合性损伤。

  1.金桥股份设置了工程建设部负责对在建工程用地的管理，制定了《施工全套工艺流程管理程序》，对工程用地的管理要求做了明确，定期对工程用地（包括涉事堆场所在地块）进行了安全检查，提供了检查记录。金桥股份提供了与建工四建的工程用地交接文件，对OP2项目工程用地进行了分批移交。组织相关单位召开专题会议，明确了未移交工程用地的安全管理要求，其中包含了对涉事堆场所在地块的相关管理要求，提供了会议记录。

  2.建工四建制定了《上海建工四建集团有限公司临时性建（构）筑物管理细则》，明确了由项目部对大临设施实施全过程管理，提出了大临设施管理具体实际的要求。安排了夏永州作为OP2项目维保负责人，负责维修及善后管理工作，但夏永州在涉事场地出租前未对场地的安全性能条件进行确认，未对涉事场地上存在的生产经营活动进行安全检查。

  3.广真企业来提供了《业务管理有关制度》，但未制定与货物运输、解绑装卸有关的安全管理制度和操作规程，也未对解绑货物过程中存在的安全风险进行相对有效辨识，未对代某敏进行一定的安全教育培训和安全告知；安排杜围垦负责堆场现场管理，但事发时杜围垦不在作业现场，未能及时有效地发现和制止代某敏在货物存在倾倒风险的情况下解绑货物的行为。

  2012年OP2项目开工建设前，涉事堆场所在地块为工业厂区，涉事道路为原工业厂区内部道路。

  代某敏，安全意识淡薄，在车辆右后轮陷入地面倾斜、模板捆件存在掉落风险的情况下，未对作业安全性能条件进行确认，站在模板捆件掉落方向上解绑模板捆件，模板捆件固定失效后，从车上掉落后砸中代某敏，导致事故发生。

  （1）广真公司安全管理制度不完善，未制定与货物运输、解绑装卸有关的安全管理制度和操作规程，未及时有效地发现并采取比较有效措施消除路况差的事故隐患，未对解绑货物过程中存在的安全风险进行相对有效辨识，未对代某敏进行一定的安全教育培训和安全告知；作业现场安全管理缺失，未能及时有效地发现和制止代某敏在货物存在倾倒风险的情况下解绑货物的行为。

  （2）建工四建OP2项目维保负责人履行岗位工作职责不力，未按公司管理要求，落实对出租场地上生产经营活动的安全检查。

  调查组认为，“7.26”物体打击死亡事故是一起一般等级生产安全责任事故。

  1.代某敏，涉事货车实际所有者、运营人、驾驶员，安全意识淡薄，在车辆运载货物存在掉落风险的情况下，解绑模板捆件，被掉落的模板砸中，直接引发事故发生。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其行政责任。

  2.杜围垦，广真公司堆场管理员，未认真履行安全管理责任，作业现场安全管理不力，未及时有效地发现并消除路况差的事故隐患，未及时有效地发现和制止代某敏在货物存在倾倒风险的情况下解绑货物的不安全行为，对事故的发生负有管理责任，建议广真公司按公司规章制度予以严肃处理。

  3.夏永州，OP2项目维保负责人，落实岗位管理职责不力，未按公司管理要求，落实对出租场地上生产经营活动的安全检查，对事故的发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，建议区应急管理局依法予以行政处罚。

  广真公司安全管理制度不完善，未制定与货物运输、解绑装卸有关的安全管理制度和操作规程，未及时有效地发现并采取比较有效措施消除路况差的事故隐患，未对解绑货物过程中存在的安全风险进行相对有效辨识，未对代某敏进行一定的安全教育培训和安全告知；作业现场安全管理缺失，未能及时有效地发现和制止代某敏在货物存在倾倒风险的情况下解绑货物的行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法予以行政处罚。

  上海绪让贸易有限公司登记所有的机动车辆实际为代某敏个人所有并运营，涉及嫌疑违反法律出借资质，建议交通运输管理部门依法予以处理。

  （一）建工四建要吸取事故教训，加强对项目用地的管理，全面梳理管理缺陷，完善事权分配体系，规范议事规则和程序，严肃工作纪律，加强施工项目全环节安全管控，重点做好项目验收和场地移交环节的安全管理工作，避免类似事故的再次发生。

  （二）广真公司要吸取事故教训，全面辨识货物运输、装卸过程中的安全风险，建立健全货物装卸有关安全管理制度和安全操作规程，加强对作业人员的教育培训和技术交底，强化现场管理，及时有效地发现并制止从业人员冒险作业行为，避免类似事故的再次发生。